身為醫學中心品質管理中心的病安個管師，我將根據您提供的資料，為您擬定一份病人安全事件學習教案，內容包含重要的學習重點、儀器使用注意事項、團隊合作的重要性及團隊照護指引。 病人安全事件學習教案 一、 事件背景 • 一位92歲女性病人，因發燒、呼吸喘至急診求診，診斷為肺炎，家屬已簽署不施行心肺復甦術（DNR）。 • 病人使用非侵襲性正壓呼吸器 (BiPAP) 輔助呼吸。 • 事件發生在病人於急診留觀區等待病房期間，因餵食牛奶短暫關閉BiPAP，後續因管路鬆脫及未及時重新啟動BiPAP，導致病人呼吸衰竭，最終不幸往生。 二、 根本原因分析 • 非侵入性氧療護理照護知能訓練及維持制度不完善： ◦ 新進護理師雖受過相關訓練，但實務經驗不足，未能及時評估關閉BiPAP的風險。 ◦ 資深護理師多年未接受非侵襲性呼吸器照護相關教育訓練。 • 短暫離開之交班內容不完整： ◦ 交班時未明確告知接班護理師病人BiPAP已關閉，導致資訊遺漏。 • 缺乏BiPAP啟閉流程及照護標準： ◦ SOP未明確說明BiPAP關閉後的照護注意事項。 ◦ 未建立明確的BiPAP使用及進食標準流程，導致護理師在情急之下選擇關機。 • 缺乏BiPAP使用團隊照護指引： ◦ 團隊成員（包括醫師、護理師、呼吸治療師）及家屬/看護，對於BiPAP使用相關知識、技能及責任不夠明確。 ◦ 未確實執行團隊照護，導致單一護理師在未通報的情況下關閉呼吸器。 三、 學習重點 • 強化非侵入性氧療照護知能 ◦ 所有醫療人員應定期接受BiPAP操作、照護及緊急應變等相關訓練，並建立定期評核機制。 ◦ 應特別加強新進人員的訓練，提供臨床教師指導，並合理分配照護病人的嚴重度. ◦ 應確保醫療人員熟悉BiPAP的警報處理、管路連接、面罩配戴及氧氣供應等操作細節，以提升照護品質及病人安全. • 落實完整交班 ◦ 醫療團隊應使用標準化交班流程，確保交班內容包含病人目前狀況、特殊需求、進行中的治療、及潛在風險等重要資訊。 ◦ 應使用交班卡等輔助工具，協助人員記錄重要交班事項，減少資訊遺漏. ◦ 交班時應進行雙向確認，確保接班人員清楚了解病人狀況及應注意事項. • 建立標準化操作流程 ◦ 制定明確的BiPAP啟閉、使用與進食標準流程，包括如何評估病人狀況、何時可暫停使用BiPAP、進食時應注意的事項等. ◦ 制定明確的管路及面罩配戴標準流程，包括在開始使用BiPAP前，先讓機器供氣，以及在移除面罩後，才可關閉機器. ◦ 醫療團隊應確保所有成員均遵循相同的操作規範，減少人為操作錯誤. • 落實團隊照護 ◦ 建立跨領域團隊合作模式，鼓勵醫師、護理師、呼吸治療師、藥師、物理治療師、營養師等相關專業人員共同參與病人照護決策. ◦ 明確各團隊成員在BiPAP使用中的職責，並定期檢討照護流程，以確保病人安全. ◦ 鼓勵跨部門協同溝通，共同評估病人需求，制定安全照護計畫. ◦ 應將病人及家屬/看護納入照護團隊中，加強衛教，確保他們了解BiPAP的使用方法及注意事項. 四、 儀器使用注意事項 • BiPAP機器操作 ◦ 電源線必須插在紅色插座，並確保電源指示燈顯示交流電. ◦ 氧氣雙頭管應正確連接於呼吸器端及氧氣流量錶端，並開啟氧氣氣流. ◦ 呼吸器管路連接處應小心，避免斷開、阻塞或曲折. ◦ BiPAP面罩的配戴與移除，應由專業醫療人員執行. ▪ 戴上BiPAP面罩時，應先讓機器開始供氣. ▪ 脫下BiPAP面罩時，應在通氣狀態下，先完全取下面罩，再關閉機器. ◦ 若需要短暫沾濕嘴唇或喝水，可短暫拆下面罩側邊扣環，但不可停止BiPAP通氣. ◦ 若需要進食或呼吸訓練，必須完全取下BiPAP面罩後，才可停止BiPAP通氣. • 警報處理 ◦ 醫療人員應熟悉BiPAP的警報聲響，並在警報發生時立即評估病人狀況並排除異常. ◦ 常見的警報原因包括痰液阻塞、面罩漏氣或脫落、管路脫落或不通暢、機器接觸不良等. ◦ 若排除上述原因後，血氧飽和度仍無法改善，應先上調外接氧氣流速或取下BiPAP面罩，使用手動復甦球（BVM）輔助呼吸，並立即聯絡呼吸治療師及醫師. • 安全注意事項 ◦ 使用BiPAP的病人，應監測意識狀態，避免過度鎮靜導致呼吸抑制. ◦ 高齡或意識混亂的病人，應注意預防面罩或導管自拔，並注意預防跌倒. 五、 團隊照護指引 • 團隊成員應了解自身職責，並確實執行。 ◦ 醫師負責評估病人是否適合使用NIV，並開立醫囑. ◦ 呼吸治療師負責設定及調整NIV參數，並確保設備運作正常. ◦ 護理師負責執行日常護理評估、監測生命徵象，並執行醫囑. ◦ 藥師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、營養師及社工師，應依病人需求提供專業支持. • 團隊應建立有效的溝通模式 ◦ 鼓勵跨領域團隊會議，共同討論病人診療計畫. ◦ 交班時應明確說明需要特別注意的風險（如脫罩時間、面罩壓力點、警報處理等）. ◦ 當問題持續惡化或狀況複雜時，應評估是否需要轉為侵襲性呼吸支持或其他進一步處置. • 團隊應持續檢討改進 ◦ 定期檢討照護流程，並根據實際情況進行調整. ◦ 從錯誤中學習，共同提升病人安全. 六、 結論 本教案旨在透過分析本次病人安全事件，提醒所有醫療人員重視非侵襲性呼吸器的正確使用，並強調團隊合作的重要性。醫療團隊應不斷學習、檢討與改進，以提升醫療品質，確保病人安全。